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全国定点药店大检查，正式启动！
【作者：wangjin 发布日期：2024-04-18 11:25:26】
4月16日，国家医保局联合最高人民法院、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委印发了《2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》（以下简称《方案》），在全国范围开展医保基金违法违规问题专项整治工作。
有业内人士认为，“两高一部”的合力，把医保骗保犯罪如何定罪处罚、法律适用、政策把握、办案要求等进行了进一步的明确和规范，为依法惩治医保骗保犯罪提供了明确的法律政策依据。
这意味着，以后对于医保骗保案件的打击力度将进一步提高。
01《方案》要求5月完成自查自纠“点名”药店虚假购药行为
国家医保局官网发布上述《方案》的同时，也发布了相关政策解读。其中提到，当前医保基金监管仍处在“去存量、控增量”的攻坚阶段，一方面，骗保手段迭代升级、隐蔽性强、处理难。另一方面，“跑冒滴漏”仍然存在，规范治理任重道远。
此外，随着医保改革深入推进，惠民政策不断深化，门诊统筹全面推开，跨省异地就医快速普及，DRG/DIP支付方式改革深入推进，长期护理险逐步推开，基金监管也面临诸多新情况新问题亟待破解。
专项整治工作重点：
根据《方案》内容显示，此次专项整治工作重点集中在三个方面。
此外，骗取生育津贴、隐瞒工伤骗取医保基金、冒用已故人员参保身份骗保等也将是打击重点。
此次专项整治对恶劣欺诈骗保犯罪行为依法从严重处，重点打击在犯罪中起组织、指使、教唆等主要作用的幕后组织者、职业骗保人等。对一般违法违规问题，以规范为主要目的，综合运用协议处理与行政处理，持续推进问题整改。国家医保局还将制定有关领域问题清单，督促引导定点医药机构对照开展自查自纠。
整治工作时间安排：
对于本次专项整治的时间安排，《方案》中也有明确。
“点名”药店虚假购药行为：
尤其值得注意的是，国家医保局在解读“为什么聚焦虚假诊疗、虚假购药、倒卖医保药品等欺诈骗保违法犯罪行为开展严厉打击”时，特别“点名”药店的违法违规情况：
“随着门诊统筹政策落地，大部分地区实现普通门诊报销从无到有的转变，越来越多符合条件的定点零售药店纳入门诊保障范围，服务群众、便利群众的同时，监管任务与监管压力剧增。但在利益驱动下，门诊虚开处方、药店空刷医保卡套取医保基金、将保健品等串换为医保药品等虚假购药行为发生几率增加，必须抓早、抓小。”
02重点严查这些品类
在国家医保局对《方案》的解读中还提到，2023年，国家医保局制定骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗六大领域检查指南，指导各地医保部门开展整治。先后针对丁苯酞、司美格鲁肽等下发一批疑点线索，各地通过核实，对超量开药、超范围用药、倒卖医保药品等行为进行查处，医保药品基金使用逐步规范。
国家医保局有关统计数据显示，仅2024年1—2月，司美格鲁肽在全国医保报销就超过了70万人次，叠加谈判和医保报销双重因素，患者用药负担大大减轻。
但在《方案》发布的同一天，国家医保局官方微信公众号发布文章《“减肥神药”到底进没进医保？》，强调了以下三点：
1、司美格鲁肽注射液真的进医保了。司美格鲁肽注射液“用于成年2型糖尿病患者血糖控制”，“用于伴有心血管疾病的成年2型糖尿病患者以降低相关疾病风险”两个适应症于2021年4月在我国获批后，当年即通过谈判纳入国家医保目录，价格更是不到美国的十分之一。
2、减肥不在医保支付范围以内。2020年国家医保局出台了《基本医疗保险用药管理暂行办法》，明确规定有8类药物不能医保报销，其中就包含减肥一类。司美格鲁肽注射液的医保支付范围限定在与成人2型糖尿病有关的两种情形。
3、糖尿病患者代开相关药品涉嫌违法。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）和《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》等规定，行为人以非法占有为目的，骗取医疗保障基金支出的，可能涉嫌诈骗罪，即使达不到犯罪程度，将本人的医保卡交由他人冒名使用或者利用自己的医保开出药再转卖的，除了2—5倍的罚款外，还可能会被停止医保联网结算待遇3—12个月。
据了解，当前各地已陆续开展2024年医保基金监管集中宣传月的活动，并已安排部署了医保领域重点工作。其中，医保局还号召广大群众积极参监督举报违法违规使用医保基金行为，最高奖励20万元。举报的内容就涉及到定点零售药店及其工作人员的违法违规行为。
可以看到，从现在开始到5月份，是药店自查自纠的关键阶段，大家务必高度重视。
附《2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》全文
值得注意的是，国家医保局解读政策时表示，对于打击欺诈骗保的专项行动，从最初联合国家卫生健康委、公安部开展行动，到2023年邀请最高人民检察院、财政部加入专项整治，2024年又邀请最高人民法院加入，行政执法与刑事司法进一步有效衔接，部门监管合力逐渐形成。
有业内人士认为，“两高一部”的合力，把医保骗保犯罪如何定罪处罚、法律适用、政策把握、办案要求等进行了进一步的明确和规范，为依法惩治医保骗保犯罪提供了明确的法律政策依据。
这意味着，以后对于医保骗保案件的打击力度将进一步提高。
01《方案》要求5月完成自查自纠“点名”药店虚假购药行为
国家医保局官网发布上述《方案》的同时，也发布了相关政策解读。其中提到，当前医保基金监管仍处在“去存量、控增量”的攻坚阶段，一方面，骗保手段迭代升级、隐蔽性强、处理难。另一方面，“跑冒滴漏”仍然存在，规范治理任重道远。
此外，随着医保改革深入推进，惠民政策不断深化，门诊统筹全面推开，跨省异地就医快速普及，DRG/DIP支付方式改革深入推进，长期护理险逐步推开，基金监管也面临诸多新情况新问题亟待破解。
专项整治工作重点：
根据《方案》内容显示，此次专项整治工作重点集中在三个方面。
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一是聚焦虚假诊疗、虚假购药、倒卖医保药品等欺诈骗保违法犯罪行为，开展严厉打击。
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二是聚焦医保基金使用金额大、存在异常变化的重点药品耗材，动态监测基金使用情况，重点查处欺诈骗保行为。
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三是聚焦骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域，全面开展自查自纠。
此外，骗取生育津贴、隐瞒工伤骗取医保基金、冒用已故人员参保身份骗保等也将是打击重点。
此次专项整治对恶劣欺诈骗保犯罪行为依法从严重处，重点打击在犯罪中起组织、指使、教唆等主要作用的幕后组织者、职业骗保人等。对一般违法违规问题，以规范为主要目的，综合运用协议处理与行政处理，持续推进问题整改。国家医保局还将制定有关领域问题清单，督促引导定点医药机构对照开展自查自纠。
整治工作时间安排：
对于本次专项整治的时间安排，《方案》中也有明确。
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启动部署。六部门联合召开2024年医保基金违法违规问题专项整治工作会议，对整治工作进行动员部署。(2024年4月完成)
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自查自纠。督促定点医药机构对标问题清单开展排查，全面排查自《医疗保障基金监督使用管理条例》实施以来发生的所有医疗服务行为及医疗服务费用，并立行立改。(2024年5月完成)
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集中整治。聚焦工作重点，开展联合整治，确保专项整治工作取得实效。(2024年11月完成)
“点名”药店虚假购药行为：
尤其值得注意的是，国家医保局在解读“为什么聚焦虚假诊疗、虚假购药、倒卖医保药品等欺诈骗保违法犯罪行为开展严厉打击”时，特别“点名”药店的违法违规情况：
“随着门诊统筹政策落地，大部分地区实现普通门诊报销从无到有的转变，越来越多符合条件的定点零售药店纳入门诊保障范围，服务群众、便利群众的同时，监管任务与监管压力剧增。但在利益驱动下，门诊虚开处方、药店空刷医保卡套取医保基金、将保健品等串换为医保药品等虚假购药行为发生几率增加，必须抓早、抓小。”
02重点严查这些品类
在国家医保局对《方案》的解读中还提到，2023年，国家医保局制定骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗六大领域检查指南，指导各地医保部门开展整治。先后针对丁苯酞、司美格鲁肽等下发一批疑点线索，各地通过核实，对超量开药、超范围用药、倒卖医保药品等行为进行查处，医保药品基金使用逐步规范。
国家医保局有关统计数据显示，仅2024年1—2月，司美格鲁肽在全国医保报销就超过了70万人次，叠加谈判和医保报销双重因素，患者用药负担大大减轻。
但在《方案》发布的同一天，国家医保局官方微信公众号发布文章《“减肥神药”到底进没进医保？》，强调了以下三点：
1、司美格鲁肽注射液真的进医保了。司美格鲁肽注射液“用于成年2型糖尿病患者血糖控制”，“用于伴有心血管疾病的成年2型糖尿病患者以降低相关疾病风险”两个适应症于2021年4月在我国获批后，当年即通过谈判纳入国家医保目录，价格更是不到美国的十分之一。
2、减肥不在医保支付范围以内。2020年国家医保局出台了《基本医疗保险用药管理暂行办法》，明确规定有8类药物不能医保报销，其中就包含减肥一类。司美格鲁肽注射液的医保支付范围限定在与成人2型糖尿病有关的两种情形。
3、糖尿病患者代开相关药品涉嫌违法。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）和《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》等规定，行为人以非法占有为目的，骗取医疗保障基金支出的，可能涉嫌诈骗罪，即使达不到犯罪程度，将本人的医保卡交由他人冒名使用或者利用自己的医保开出药再转卖的，除了2—5倍的罚款外，还可能会被停止医保联网结算待遇3—12个月。
据了解，当前各地已陆续开展2024年医保基金监管集中宣传月的活动，并已安排部署了医保领域重点工作。其中，医保局还号召广大群众积极参监督举报违法违规使用医保基金行为，最高奖励20万元。举报的内容就涉及到定点零售药店及其工作人员的违法违规行为。
可以看到，从现在开始到5月份，是药店自查自纠的关键阶段，大家务必高度重视。
附《2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》全文
